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病历不要这样写,影响保险核保和理赔

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前段时间带娃去医院做常规体检,想到她的维D快吃完了,便请医生开两盒。可拿到处方单,却发现了一个问题:医生在“诊断”一栏写的是“佝偻病”!

这是怎么回事呢?医生解释说,电脑系统里没有“预防佝偻病”这个选项,只能选择“佝偻病”……

在我表示不想让孩子平白留下这样一个医疗记录后,医生做了修改。

处方甚至病历上多写或少写几个字,你也许都不曾留意过。然而可能影响我们买保险。

 

 

这样的案例还不少。

知乎上有一位网友,去年一月旅行途中意外摔倒,导致骨折、脱臼,住院治疗一共花费了2万多。在这之前她购买过一款意外险,包含意外医疗责任。于是出院后,她便向保险公司申请理赔,结果却收到了拒赔通知。

保险公司认为她是旧伤复发,属于既往症,因为住院病历上写的是“陈旧性习惯脱臼”。

她觉得特别冤,这是她第一次脱臼,何来“陈旧性”和“习惯”之说呢?然而就是病历上这莫名多出来的两个词,成了她理赔时最大的障碍。

还有一位网友,买了某保险公司的一款医疗险。大约半年后,他突然觉得腰酸腿疼,去当地医院先后做了CT与核磁共振,显示腰椎间盘突出,医生建议手术治疗。

犹豫不决的他又去另一家医院,医生同样建议手术,于是他就在第二家医院做了腰椎间盘突出微创手术。

出院后他向保险公司申请理赔,却遭到了拒赔。理由是在第二家医院的门诊病历上,医生写的是“5年前有相似病史,伴足底麻木,院外CT,MRI”,据此,保险公司认为他5年前就在其他医院做了CT和核磁共振,属于既往症。


 

这位网友很是不服,因为所谓的“院外CT,MRI”指的是同年在前一家医院做的检查,并不是5年前做的,保险公司理解有误。

那么“5年前有相似病史”到底是怎么回事呢?

“就因为门诊时医生问我以前有没有过类似情况!我就说了句以前腰那里好像有酸胀过!问我几年前!我就说四五年前吧!没几天就好了!之后一直就没有症状过!难道几年前有过腰酸背痛也算是腰椎间盘突出症的既往史吗?”

 

 

你也许要说,看,保险可不就是这也不赔,那也不赔么?

从保险公司的角度看来,他们也很冤枉,他们根据病历来审核赔不赔,并没有问题。这两位网友理赔遇阻,问题都在病历上。

无论哪一家保险公司,病历资料都是判定理赔与否的一个重要依据。

对于医疗险,可以通过病历排查申请理赔的疾病是否为既往症。大多数医疗险,既往症都是不保的。

至于重疾险,需要通过病历审核是否达到了条款上规定的理赔条件。

而意外险,则要看病历上的就诊记录、病情判断和治疗记录是否与理赔申请表上描述的事故相吻合。

除了这些,病历也是判断投保人投保时有无如实告知的关键。

这里所说的病历,可不单单是你在申请理赔时向保险公司提交的这一份,也包括你过往的病历。

根据我们国家目前实行的《医疗机构病历管理规定》,医疗机构对门(急)诊病历的保存时间不得少于15年,住院病历更是要保存至少30年

这份《规定》中还有一条,如果保险机构有商业保险审核的需要,提供相关材料后,医疗机构可以提供患者部分或全部病历。

保险公司当然不会每个理赔都去查客户的所有病历——成本太高了!

但是,如果遇到很快出险的案例,或者理赔材料上的表述让保险公司怀疑客户隐瞒体况投保,理论上他们是可以调查我们过去几十年的病历的。

所以我们真的要慎重对待自己的每一份病历,尤其是要拿去申请理赔的病历。

 

 

虽然病历是医生写的,但病历出错却并不都是医生的锅,有时候我们自己也要负上一部分责任。比如我们陈述病史时不够准确,又或者受情绪的影响夸大了病情,都可能会误导医生,导致病历与事实不符。

为了避免病历被写错,给大家总结了几点建议:

不自我诊断

有的人身体不舒服就喜欢去网上搜,一看症状哪哪都像,再加上几分心理暗示,就觉得八九不离十就是某个病了,自己先给自己下了诊断,去看医生时就有了主观设定。

明明只是胸口疼,却告诉医生自己心绞痛;摔倒后头有点晕,就跟医生说脑震荡了。

由于缺乏专业的医学知识,我们的自我判断和对某些疾病的理解可能都是错误的,这些信息不仅没用,还会干扰医生的判断。

不用没有充分理解的词

向医生描述病情症状时,尽量使用日常化的语言,不要使用一些自己没有充分理解的医学专用词汇,因为这些医学名词都有特定的含义,望文生义很容易引发误解。

比如说,咳嗽的时候痰里有一点血丝,就不要说“咯血”,后者一般是要咳出大量的血,根本不是一回事。

不刻意夸大病情

去公立三甲医院专家门诊看过病的人,应该都有过候诊两小时,看病三分钟的体验。于是有一些老年朋友,为了引起医生的重视,能和医生多聊一会儿,就喜欢把自己的病情讲得夸张几分。

家里如果有老人去看病,最好提前和他们说清楚这么做的坏处。

不确定的问题不随便回答

询问既往病史是医生的常规操作,但如果是你不确定的问题,不要随便给出答案。

比如上面腰椎间盘突出的那位网友,医生问他以前有没有过类似情况,他随口说了句四五年前腰那里好像有酸胀过,于是病历上就写了“5年前有相似病史”。

可事实上他四五年前只是腰酸了几天,可能就是劳动或运动后普通的腰酸背痛而已。

拿到病历后第一时间检查

门诊病历是就诊结束就能拿到的,如果有问题可以立刻与医生沟通。现在很多医院的病历都是打印出来的,也不怕看不懂医生的神字迹了。

住院病历由医院统一保管,只能在出院一两周后去病案室复印,不能第一时间拿到。但现在不少医院都会让病人在其中的入院记录上签字确认病史,签字之前一定要认真阅读,确认无误再下笔。

若是家属代签字,也千万叮嘱好家属。

如果发现病历上有违背事实的地方,修改一定要趁早。

一是时间久了,很多问题容易说不清,尤其是等到出现理赔纠纷时。

二是病历一旦归档,原则上是不允许改动的,遇到特殊情况需要修改的,流程也非常繁琐,通常需要由主管医师向医务科申请,科主任签字,病案管理部门开放权限才能修改。

买保险的目的不是为了理赔,但万一出了事,可别让一份写错的病历成为理赔路上的绊脚石。所以,我们也提醒客户,万一出险或者怀疑出险,第一时间联系我们,这样可以提前沟通一些注意细节

文章转载自:T博士教你买保险

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